Kronikk om empowerment

 

Det gis mange definisjoner på myndiggjøring, men den mest autoritative på folkehelsefeltet er nok den
som brukes av Verdens helseorganisasjon. Der heter det at myndiggjøring er en prosess gjennom hvilken mennesker får økt kontroll over beslutninger og handlinger som virker inn på deres helse? (se http://www.wpro.who.int/hpr/docs/glossary.pdf).

Dette er en svært vid definisjon, som for eksempel ikke spesifiserer hva det betyr å ha «kontroll». Det som er vidt forstås ofte som vagt. Så også for myndiggjøring, som har vært utsatt for krass kritikk fra
mange hold. Den før nevnte kronikken av Andrews gir indirekte en fin oversikt over de viktigste ankepunktene. Dessverre er det enklere ? sannsynligvis langt enklere ? å kritisere et vidt definert begrep enn det er å stjele sukkertøy fra barn. Alt man behøver å gjøre er å gripe tak i noen andres forsøk på å snevre inn definisjonen, for så å vise at innsnevringen ikke holder vann i alle sammenhenger. I kritikken av myndiggjøring som prinsipp er dette en hyppig brukt strategi. Man kan for eksempel, som Andrews også gjør, ta tak i definisjoner som legger vekt på at myndiggjøring forutsetter og fremmer frie valg hos
selvstendige (autonome) mennesker, for så å peke på eksempler fra folkehelsearbeidet hvor mennesker ikke får velge fritt. Dermed har man vist at prinsippet ikke alltid overholdes, og et prinsipp som ikke
alltid overholdes er jo ? så å si per definisjon ? et dårlig prinsipp. Teoretisk er slik kritikk kanskje en givende øvelse, men det er ikke like fruktbart for å håndtere utfordringer man støter på i praktisk
folkehelsearbeid. Da har man tvert imot nytte av en vid definisjon, for å holde mulighetene åpne for at myndiggjøring kan manifestere seg på forskjellige måter i forskjellige situasjoner.

Moderne samfunn ivaretar mange oppgaver av stor betydning for folkehelsen. Med en noe grov forenkling kan vi skille mellom tre hovedtyper av oppgaver, henholdsvis utvikling av 1) ekspertsystemer til alles beste, 2) tjenester til målgrupper i befolkningen, og 3) informasjon og veiledning om konsekvenser av helserelatert atferd. Det er rimelig å anta at myndiggjøring manifesterer seg annerledes i arbeid med å sikre matkvalitet (ekspertsystemer) enn i klinisk arbeid med rusmiddelmisbrukere (tjenester til målgrupper), men begge typer av aktiviteter kan «myndiggjøre» gjennom økt kontroll over beslutninger og handlinger som virker inn på helse. I de følgende avsnittene utdypes forskjellene mellom de tre oppgavetypene. Avslutningsvis er fokus på hvordan de ofte møtes i praktisk folkehelsearbeid.

Ekspertise

Kan ekspertsystemer være myndiggjørende? Mange vil kanskje spontant tenke at det som ordnes av eksperter ikke gjør myndig, fordi man ikke har kontrollen selv. Da overser man et av de viktigste kjennetegnene ved demokratiske velferdssamfunn, nemlig betydningen av tillit. De færreste av oss har personlig interesse av å ha kontroll over ekspertsystemer som skal sikre transport på veg, til havs eller i lufta, sikre vann- eller matkvalitet, eller sikre mot miljøfarlige utslipp. De færreste ønsker selv- eller medbestemmelse i forhold til hvordan kirurgen skal operere eller piloten fly. I mange sammenhenger vil de fleste glatt gå med på at ?ekspertene vet best?, og spiser mat, reiser med fly og så videre, med tillit til at det går bra. Den store gevinsten i forhold til myndiggjøring ligger i at man slipper å bruke tid og ressurser på å løse problemene selv. Spissformulert: Det å kunne gi blaffen ut fra tillit til at andre ordner opp, er opplagt en dimensjon i det å være myndig. Da kan man i stedet konsentrere seg om andre ting som interesserer en mer. Dette poenget rommer også et annet poeng: Ingen mennesker er særlig myndige uten tilgang til fellesskapsløsninger, det kan enhver med erfaring fra helsearbeid i land med dårlig utbygd infrastruktur bevitne. Tvert imot er fellesskapsløsninger ofte uhyre effektive for å øke den enkelte borgers kontroll over beslutninger og handlinger som virker inn på helse. Dermed er det ikke sagt at ekspertsystemer alltid er myndiggjørende. All historisk erfaring tilsier at de må være under demokratisk kontroll for å unngå overgrep. Lobotomi og tvangssterilisering er grove eksempler på at
ekspertsystemer kan virke mot sin hensikt. Likevel: I vår samtid kan man kritisere både media og politikere for mye, men neppe for manglende oppmerksomhet på at tilliten til ekspertsystemer er avhengig av at de fungerer til alles beste. Det blir voldsomt oppstuss når eksempelvis transportsikkerhet, matkvalitet eller kvalitet på behandling svikter. Slik sett lever vi utvilsomt i en gullalder. Man kan faktisk hevde at utviklingen kanskje har gått for langt i retning av «null-toleranse» for feil (se for eksempel Per Fugelli sin siste bok, kort omtalt på http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/pa_lt.visSeksjon?vp_SEKS_ID=945955).

Tjenesteyting

Moderne velferdssamfunn er også tjenesteprodusenter i stor skala, med et bredt spekter av tilbud fra vugge til grav innen helse, sosial, oppvekst, transport med mye mer. I stadig flere sammenhenger forstås innbyggerne som kunder på et marked, hvor kvalitet er viktigere enn om tjenestene produseres av offentlig eller privat sektor. Denne utviklingen har mange sider, men en av dem utvilsomt at brukere av tjenester og det er vi jo alle i større eller mindre omfang får økt kontroll over beslutninger og handlinger som virker inn på helse. Pasienter står ikke lenger med lua i handa og bukker og nikker når legen taler. Nybakte foreldre søker alternativ informasjon hvis de ikke liker det de hører fra helsesøster. Liker vi ikke det de profesjonelle forteller oss så ignorerer vi det, i hvert fall er det konsekvensen langt oftere nå enn bare for få tiår siden. Ikke minst har internett og andre medier gitt store muligheter til å innhente informasjon fra andre enn profesjonene i velferdssamfunnet. Denne utviklingen er kanskje så selvfølgelig for oss at vi lett overser den, og overser hvor fundamental den er. De færreste ser profesjonelle tjenesteprodusenter som ubestridte autoriteter lenger, men som mennesker av kjøtt og blod som det ikke uten videre er grunn til å stole på. Dette er utvilsomt en utvikling hvor innbyggerne tilegner seg mer myndighet over egne liv og helse. Selvfølgelig kan innbyggerne gjøre mindre lure valg ? etterspørselen etter mange av «tjenestene» som leveres innen alternativ medisin gir glitrende eksempler på det ? men nettopp ?mindre lure valg? er jo et uttrykk for at myndige mennesker har truffet egne valg.

Parallelt er det også stadig større krav til omfang på og typer av tjenester. Det som etterspørres er mer tjenester, ikke mindre. Hovedgrunnen til dette er lettfattelig. Tjenestene som tilbys, hva enten det er barnehager, helsetjenester, hjemmetjenester, kollektivtransport, støtte til fritidsaktiviteter, eller annet, gir den enkelte større mulighet til selv å velge aktiviteter ut fra egne mål for helse og livskvalitet. Både for ekspertsystemer og for tjenesteproduksjon gjelder derfor at Ola og Kari presser på for «mer» og «bedre». Det er et ganske flott paradoks at det nettopp er fellesskapsløsninger som gir de beste forutsetninger for selvstendighet (autonomi) og myndighet for den enkelte.

Veiledning

Innen rammene av et demokratisk velferdssamfunn som det norske, er det opplagt at de to første hovedtypene av aktiviteter i all hovedsak tilrettelegger for myndiggjøring. Situasjonen er langt mer kompleks for informasjon og veiledning om konsekvenser av helserelatert atferd. Igjen er grunnen svært lettfattelig. Det lar seg simpelthen ikke gjøre å påvise entydige sammenhenger mellom helserelatert atferd og den enkeltes helse og livskvalitet. Det lar seg ikke en gang avgjøre hvordan sannsynlighet for uhelse på gruppenivå vil slå ut for den enkelte. På toppen av dette kommer all usikkerhet som følger av uenighet mellom forskere om statistiske sammenhenger på gruppenivå. Like forbaska agerer myndighetene som om de vet hva som er best for folkehelsen gjennom å rette søkelyset mot hver enkelt. Andrews og andre kritikere av empowerment som prinsipp har utvilsomt rett i at myndighetene bedriver
utidig dobbelkommunikasjon når det snakkes som om man ønsker å myndiggjøre folk til å ta selvstendige beslutninger, samtidig som man på moralistisk og samfunnsøkonomisk grunnlag prøver å presse folk til å ta bestemte beslutninger om egen atferd. Den offisielle norske folkehelsepolitikken er ikke innrettet mot å støtte oppunder at befolkningen utvikler sine ressurser for helse slik den ser best, men mot å minske forekomst av risikoatferd, som eksempelvis røyking, rusmiddelmisbruk, overspising, fysisk inaktivitet, mobbing, kriminalitet og ulykker. Folket forstås ikke som sammensatt av myndige subjekter, men som en saueflokk på vidvanke. Det meste av midler som brukes med etiketten «folkehelsearbeid» er øremerket områder myndighetene ser som problematiske, fordi de øker risiko for sykdom og dermed er kostbare. Her er det også en verken heldig eller hellig allianse mellom politiske myndigheter og spesialiserte fagmiljøer. Et stort antall fagmiljøer er bygget opp med det for øye å bekjempe spesifikk risikoatferd, og vet å gjøre sin stemme hørt i kamp om knappe ressurser. Dette er et demokratisk problem, fordi det handler om hvordan det norske samfunnet forvalter de kunnskapene som utvikles. Eksempelvis er det elementært for de fleste med praktisk erfaring fra produksjon av velferdstjenester at problemer henger sammen i knipper, slik at man må forholde seg til ?hele? mennesker, og kun unntaksvis til spesifikk atferd. Det er også elementært at det som er problematisk for
én kan gi livslykke for en annen. Slike kunnskaper har imidlertid lav status.

Likevel er forutsetningene for myndiggjøring på ingen måte håpløse, for et viktig element i myndiggjøring er selvfølgelig det å gjøre motstand. Brede lag av folket ? på ulike vis og i ulike sammenhenger ? gjør sine små opprør mot en folkehelsepolitikk fundert i moralisme og snevre kunnskapsgrunnlag. Nettopp de små opprørene er uttrykk for kontroll over beslutninger og handlinger som virker inn på egen helse. Det er dog et trist paradoks at informasjon og veiledning ofte tilrettelegger for myndiggjøring på tross av mer enn på grunn av offisiell politikk. Dette er også et farlig paradoks, fordi det blir vanskeligere å nå fram med informasjon og veiledning om høyrisikoatferd. Kun de mest engstelige av oss lytter den hundrede gangen det ropes «ulv, ulv!».

Følger for myndiggjøring som praksis:

Praktisk folkehelsearbeid i det norske velferdssamfunnet kommer i svært stort omfang til uttrykk gjennom profesjonelle, altså fagfolk ansatt for å ivareta oppgaver som skal være til beste for befolkningsgrupper. Profesjonelle som samhandler med brukere (eventuelt «pasienter»,
«klienter» eller lignende) møter ofte motstridende forventninger. Dels forventes de å være eksperter som vet best, dels forventes de å være leverandører av tjenester som brukerne med full rett kan stille krav og
forventninger til, og dels forventes de å gi relevant informasjon og veiledning. En svært viktig praktisk utfordring koker ned til spørsmålet: Når gjør vi hva? Når er det hensiktsmessig å være henholdsvis ekspert, tjenesteyter og veileder? Det er opplagt at det er lite hensiktsmessig å ta på seg ekspert-hatten når man er tjenesteyter eller veileder, på samme måte som det er lite hensiktsmessig å ta på seg tjenesteyter-hatten når man er ekspert eller veileder, og på samme måte som det er lite hensiktsmessig å ta på seg veileder-hatten når man er ekspert eller tjenesteyter. I praksis er utfordringen å kunne veksle kjapt mellom de ulike rollene, eller «modusene» om man vil. I møte med en og samme bruker, eller i møte med ulike brukere, er det rett og slett nødvendig å tilpasse rolle/ modus til den kommunikasjonssituasjonen man står oppe i. Det vil si, det er nødvendig med slike tilpasninger dersom man skal kunne etterleve myndiggjøring som prinsipp. Å vite når man gjør hva er en kunnskap man bare kan utvikle med grunnlag i erfaring, med basis i stor sjenerøsitet for at man er feilbarlig, og med stor ydmykhet for at helse er et komplekst fenomen. Derfor må myndiggjøring som prinsipp oversettes i praksis på mange forskjellige vis, avhengig av de konkrete situasjonene ulike mennesker befinner seg i.

Stipendiat
Hans A. Hauge
Høgskolen i Vestfold
HENÆR-Senteret